Sans être l’unique phare analytique à large spectre dont nos contemporains puissent s’inspirer, Prospérité sans croissance de Tim Jackson vaut certainement le détour pour qui veut arpenter la complexité des défis mondiaux actuels dans une double perspective de contention des catastrophes écosystémiques et de maximisation de la qualité de vie pour tous les peuples présents et à venir. Deux objectifs qui impliquent par ailleurs des dynamiques favorisant, d’une part, l’aptitude à l’autodétermination et, d’autre part, l’émancipation à l’égard du matérialisme brut[[On pourrait distinguer, pour faire court, un matérialisme brut et un matérialisme net. Le premier se résumerait à la production de biens, de services, d’institutions, mais aussi de normes, etc., tous a priori « prometteurs de bienfaits » ou perçus comme tels. Le second n’engloberait plus que les bienfaits ayant significativement « tenu leurs promesses »… A quelle aune en juger ? Au minimum à travers l’expérience vitale et sociale concrète comme à travers la somme des parcours existentiels individuels, l’une et l’autre partiellement saisissables par la mise en évidence répétée et rigoureuse des inégalités au sein du monde humain et plus largement du monde vivant (en y incluant notamment l’ensemble des ressources simplement propices au vivant, telles que l’eau, les sols, l’air et autres biotopes de qualité qui doivent rester accessibles spatialement aux diverses espèces concernées – accessibles aussi économiquement s’agissant des humains).
]]. L’auteur s’illustre sur trois plans au moins : il s’efforce de décloisonner les savoirs (économie, sociologie, psychologie, santé publique…) pour mieux les croiser; il examine avec pondération nombre de points de vue qui ne vont pas a priori dans la pente de ses préoccupations essentielles (souvent pour pointer des facteurs de résistance qu’il serait fâcheux de négliger); enfin, sans mâcher ses mots sur ce qui requiert un indispensable aggiornamento de la volonté civique et politique, il discerne autant que possible les points d’appui et les moteurs potentiels d’un renversement de tendance qui obéirait à la devise « salubrité, équité, durabilité ».
Dans l’espace imparti, nous choisissons ici de nous axer sur l’expérience du champ de la santé pour voir en quoi les phénomènes de consommation qui y sont observables depuis quelques décennies peuvent corroborer, infirmer ou compléter certaines des observations et positions stratégiques soutenues par Tim Jackson. Même s’il n’est pas sûr que ce champ fonctionne à l’unisson des phénomènes globaux de consommation des ménages et des collectivités à l’échelle planétaire[[ Ce décalage de représentativité pourrait être plus marqué dans les pays d’Europe de l’ouest et du nord dotés de systèmes de protection sociale forte à substrat solidaire. Les règles du marché y sont en effet court-circuitées par une solvabilisation publique des clientèles potentielles. Pour le meilleur, pour le pire ? Nous y reviendrons.
]], il nous semble en tout cas que l’exercice comparatif peut aider à identifier quelques considérations instructives « d’un autre type » susceptibles d’enrichir le débat. Nous procéderons en trois étapes : faire entrevoir la complexité du rapport à la santé, en particulier au sein des pays hyper-développés qui souvent donnent le ton du développement souhaitable; montrer combien ce modèle est bâti autour d’un leurre magistral en matière de facteurs essentiels de santé; enfin pointer les forces et faiblesse de l’assurance maladie, pour qu’elle joue son rôle sans nuire à la promotion de la santé.
Un continuum souvent insoupçonné
Soulignons d’emblée que le champ de la santé au sens large (organisationnel et politique, entre autres) englobe tout autant l’amont que l’apparition et l’aval des « problèmes » dits de santé[[ Pour le commun des mortels, la santé ne prend consistance que lorsqu’elle s’altère. Elle est alors souvent perçue comme une brusque poisse personnelle, activant parfois des fautes enfouies ou imaginaires, et est plus rarement connectée en toute lucidité à des tenants et aboutissants collectifs, gérables politiquement.
]] : maladie, déficit, accident, etc. Assez logiquement, les soins médicaux sont en général concentrés sur le segment médian. Parmi la palette des soins techniques, qu’ils soient de prévention, de dépistage, de surveillance, de réparation, de revalidation ou de (ré)confort, certains s’insèrent néanmoins dans les autres segments[[ Ex. : la vaccination censée prémunir l’individu contre un problème futur hypothétique, mais qui a aussi une dimension de solidarité collective : moyennant certains taux de couverture, les occasions de contagion chutent et les personnes non vaccinées (par choix, méconnaissance ou pour motif médical) en profitent aussi.
]]. Et cela à des fins diverses, plus ou moins clairement justifiées sur les plans scientifique, démocratique, économique, éthique. Dans les pays les plus nantis, la médicalisation croissante de la vie à toutes ses étapes est devenue une tendance lourde, notamment en raison de l’expansion des maladies chroniques liées pour partie à l’allongement de l’espérance de vie, mais aussi en raison de certaines obsessions culturelles irréalistes (risque zéro, par exemple…) ou de certaines stratégies de nature commerciale[[ Tel le façonnage de maladies ou « disease mongering » (recherche aisée sur le web via ce concept), une pratique de l’ombre étudiée de façon très critique depuis quelques années. Brouillant les cartes nosographiques et les priorités de santé publique, ce phénomène manipulatoire est issu davantage de la créativité débridée des lobbies et des unités marketing des grandes firmes pharmaceutiques que de leurs départements biomédicaux. Parmi les ouvrages pionniers et bien documentés traduits en français : Jörg Blech, Les inventeurs de maladies, Actes Sud, 2005, réédité dans la collection de poche Babel.
]]. A contrario, certains soins peuvent aussi être parfois très injustement négligés, avec des conséquences dommageables en termes de santé physique ou psycho-sociale : rien qu’en dentisterie, par exemple, des études de la Mutualité socialiste menées à l’échelon national auprès de l’ensemble de ses affiliés au cours des cinq dernières années ont pu montrer combien les contrôles dentaires précoces chez les enfants étaient dramatiquement négligés[[ Dr Freddy Falez, Bernard Lange, Une urgence de santé publique : la santé bucco-dentaire des enfants, UNMS, février 2005, 53p. Consultable sur < www.mutsoc.be > (suivre « Informer », puis « études »). Constat assez ahurissant à partir d’une observation sur 5 ans (1998-2002) et du schéma idéal de 2 bilans semestriels par an : sur le groupe d’environ 356.000 sujets jeunes, affiliés à la Mutualité socialiste durant toute la période et susceptibles donc d’avoir pu bénéficier de 10 consultations de contrôle, seuls 0,02 % (n = 86) en ont effectivement bénéficié. 48 filles et 38 garçons; 73 enfants domiciliés en Flandre, 1 à Bruxelles et 12 en Wallonie. Précisons aussi que sur les 356.000, près de la moitié n’ont pas consulté une seul fois un dentiste en 5 ans, que ce soit pour des soins préventifs ou réparateurs-conservateurs. Le phénomène touche donc aussi forcément les catégories plus ou moins aisées et ne peut être simplement expliqué par la culture de survie au jour le jour et le très faible intérêt pour les malheurs potentiels lointains qui caractérise très logiquement les ménages les plus précarisés. Il semble qu’on soit bien, côté profanes, dans une culture médicale dominante du déni de problème avant tout signe inquiétant et, corolairement, de la confiance immodérée dans les actes réparateurs, comme s’ils étaient toujours à même de nous ramener vers un état de santé virginal. Cela dit, l’insouciance est peut-être aussi un facteur de santé mentale. Mais que rien n’empêche de concilier avec la prospective et le réalisme.
]], indépendamment du facteur coût (le remboursement par l’assurance maladie étant très important en cette matière jusqu’à l’âge de 18 ans). A l’autre extrémité générationnelle, une étude toute récente[[ Tom De Boeck, Johan Vanoverloop, Minder mondig = minder mondzorg ? Tandzorg in rusthuizen, NVSM, juni 2010, 19p. Lien : < www.socmut.be/SocMut/Publicaties/Flits/Flits-2010-06/Flitstandzorg.htm >.
]] a pu mettre en évidence une forte inégalité de traitement des soins dentaires parmi les seniors, en montrant notamment que les personnes résidant en maison de repos sont moins bien suivies que celles vivant à domicile, que les seniors bénéficient d’autant moins de soins dentaires qu’ils pâtissent d’un état de plus grande dépendance et enfin que les personnes ayant droit à des tarifs préférentiels en matière de remboursement reçoivent moins ( !) de soins dentaires que les « bénéficiaires ordinaires ». Ces trois clivages peuvent évidemment se recouper en partie, mais font surtout apparaître ici d’entrée de jeu des phénomènes parfois paradoxaux d’ignorance ou de résistance et d’indifférence aux soins, imputables entre autres à des préjugés ancrés dans l’univers des soignants ou des soignables et de leur entourage. Toutes choses qui mériteraient d’être décodées davantage par les sciences humaines et sociales pour une meilleure efficience des volontés politiques, assez généreuses dans le cas présent mais trop souvent tenues en échec sur le plan de l’équité.
Pour les populations, quel est le principal gisement de santé ?
Même quelqu’un d’aussi richement documenté que Tim Jackson semble accréditer ici et là l’impression générale, benoîtement répandue en Occident, que les progrès en matière de santé, attestés notamment par les gains accélérés d’espérance de vie, sont dus surtout aux avancées de la médecine depuis un bon demi-siècle[[ L’auteur, dans un § soulignant que l’innovation n’est pas forcément destructrice et que les humains peuvent tirer des bénéfices de l’esprit d’entreprise créatif, pointe par exemple “les avancées de la science médicale qui ont contribué à allonger l’espérance de vie” (p 105). L’affirmation n’est pas totalement incorrecte; elle est juste déséquilibrée et trompeuse : on estime en santé publique que la part propre à la médecine dans le renforcement de la santé populationnelle globale est de l’ordre de 20 %, le reste – outre les revenus – relevant de facteurs protecteurs dans le champ social formel ou informel, de l’hygiène générale (alimentation, logement, niveau de stress au travail…), d’aptitudes acquises à travers l’éducation, du type d’environnement, etc.
]]. Or, rien n’est moins sûr. Pis encore, cette interprétation spontanée conforte par son manque de nuance un des malentendus majeurs qui, au sein de notre citoyenneté moderne, rend quasi impensables les revendications les plus essentielles au développement d’une « bien-portance durable »[[ Laquelle, moyennant reconfiguration des axes de recherche et des politiques d’investissements, peut être précisée. Par exemple, avec l’objectif de renforcer la tendance à la « compression de morbidité » mise en évidence par JF Fries en 1980 (« Aging, natural death , and the compression of morbidity », New England Journal of Medicine, vol. 303, n° 3, 17 juillet 1980, pp 130 à 135). Son article porte sur les tendances de mortalité aux USA durant un siècle et bat en brèche la vision catastrophiste du vieillissement, vu par beaucoup comme toujours plus pathologique, plus débilitant, plus ruineux en soins. Même si l’analyse devrait être actualisée à la lumière des statistiques étasuniennes de mortalité des 30 dernières années, elle ouvre un boulevard à l’imagination politique. Ce qu’elle montrait : une tendance constante à se mieux porter à des âges avancés. Ce qu’elle pourrait induire : un faisceau d’efforts concentrés dès le début de la vie sur les atouts de santé les plus propices au maintien d’un état général satisfaisant aussi tardif que possible. Il ne s’agit certes pas de battre des records de longévité, mais de raccourcir pour le plus grand nombre l’inévitable phase de déclin général génétiquement programmé. Autrement dit, pour une population susceptible d’atteindre 80 ans et plus, autant miser sur ce qui peut ramener la phase de dégradation de la qualité de vie à une ou deux années plutôt qu’à six ou huit !
]]. Anesthésiant de facto la conscience des consommateurs comme celle des décideurs (ces derniers étant rarement plus versés en santé publique que la moyenne de leurs concitoyens), le préjugé favorable au « curocentrisme » – c’est-à-dire à la restauration pas toujours complète de la santé plutôt qu’à sa promotion en amont – gauchit très efficacement les politiques de santé en politiques de maladies, cantonnant du même coup les esprits dans une fascination sans borne pour les innovations médicotechniques.
Quelques remarques importantes à ce stade : 1° dire que les soins médicaux ne sont pas aussi déterminants qu’on le croit sur le plan prophylactique (maintien ou amélioration d’un bon niveau de santé à l’échelle d’une population) n’est évidemment ni un constat d’échec ni une sous-estimation de l’importance spécifique de ces soins, réparateurs ou soulageants, pour les personnes déjà en souffrance, confrontées à une maladie, une déficience, un traumatisme, etc. Les secours professionnels sont alors, au moins pour un temps, les ressources les plus précieuses qui soient. Lesquelles gagneraient d’ailleurs à s’étendre à suffisance à l’échelle planétaire (moyennant adaptation aux caractéristiques sanitaires, culturelles et sociodémographiques de chaque nation ainsi qu’aux attentes foncières[[ Trop d’attentes légitimes des usagers en matière de santé restent malheureusement informulées ou peu audibles, même quand elles ne sont pas monopolisées par des élites sociales, pré-formatées par des experts ou des professionnels directement intéressés, induites par des marchés de dupes, imposées par des maîtres à penser spirituels ou enlisées dans des marécages d’obstacles administratifs. Où qu’on se situe dans l’espace et dans le temps, ces attentes sont pourtant élémentaires et quasi invariantes dans le tréfonds des cœurs : ne pas souffrir, être soigné avec humanité, ne pas être exclu de la vie sociale pour cause de déficience, être écouté activement et éclairé sur ce que l’on ressent. Voir à ce propos les enseignements éloquents de l’enquête UNMS de 1994 : Dr P. Gillet, T. Poucet « Les consommateurs de soins à découvert » (35p).
]] des consommateurs de soins locaux); 2° les soins thérapeutiques gagneraient toutefois, y compris dans les pays bien dotés, à dépasser certains héritages devenus structurels dont la plus-value est tout sauf évidente : paiement à l’acte hégémonique; compétition larvée plus souvent que coopération concertée entre médecine générale, spécialités et niveau hospitalier; statut encore embryonnaire de la santé communautaire, au plus près pourtant des défis sociaux; laxisme en matière de mise à jour critique des connaissances (le niveau de rigueur des formations et l’assiduité des participants étant plus une option qu’une exigence); même constat mitigé en matière de tenue optimale des dossiers médicaux, de renforcement des capacités relationnelles et didactiques, de sensibilité et surtout de proactivité face aux défis de santé publique; prédominance des soucis gestionnaires et concurrentiels dans les établissements de soins sur le développement de bonnes conditions de travail, en particulier pour les personnels à tâches déléguées, etc.; 3° depuis une quinzaine d’années, sur base d’études de cohortes de population suivies parfois depuis plusieurs décennies, un vaste travail pluridisciplinaire de compréhension et de repérage des déterminants principaux de survenue et de répartition des incidents de santé a permis de mieux cerner les facteurs prédisposant au maintien ou à la dégradation de l’organisme humain. Ces connaissances de mieux en mieux validées n’ont guère percolé toutefois que dans des cercles initiés, alors que leur potentiel d’interpellation stratégique est énorme sur la gouvernance sanitaire classique[[ Ouvrage de base sur la question : Morris L. Barer, Theodore R. Marmor, Robert G. Evans (& Co), Etre ou ne pas être en bonne santé. Biologie et déterminants sociaux de la maladie, Les Presses de l’Université de Montréal / John Libbey Eurotext, Paris, 1996. Résumés, articles divers et débats autour de cet ouvrage dans un dossier d’une bonne trentaine de pages, revue Santé conjuguée, n° 1, FMMCSF, juillet 1997 (lien : < www.maisonmedicale.org/IMG/pdf/sc01.pdf >).
]]. Approche stratégique qui, dans l’ordre, pourrait consister : a) à faire droit à l’importance cruciale des déterminants sociaux de la bonne santé, en les popularisant largement; b) à en tirer les conséquences politiques : investir dans une attention décuplée, empathique et compétente, sans être écrasante, portant sur tous les atouts de santé basiques – physiques, psychiques, cognitifs, relationnels, etc. – qui s’installent à moindre frais et avec une plus notable chance de pérennité dès les premiers âges de la vie; c) à adopter en routine le tassement des inégalités sociales de santé comme indicateur principal de tendance positive des démarches entreprises[[ On ne soulignera jamais assez que les inégalités de santé ne se déploient pas sur un mode binaire : privilégiés d’un côté, précarisés de l’autre. En gros, c’est toute la population qui offre l’image d’une structure en escalier où chacun se situe en aveugle sur une des marches (en santé publique, on parle de « gradients ») qui incarnent tel ou tel niveau de fragilité ou de protection face aux aléas physique et mentaux. On peut certes changer de marche au fil du temps, dans un sens favorable ou non, mais – après des décennies d’amélioration statistique des paramètres moyens de santé (2e moitié du siècle écoulé) – la mobilité négative semble actuellement l’emporter à nouveau. Bref, les inégalités se creusent, alors qu’elles n’étaient déjà pas minces. Au début de ce 21e siècle, un homme de 25 ans ayant fait des études supérieures peut espérer vivre jusque 80 ans soit 7,5 ans de plus qu’un homme du même âge n’ayant eu aucun enseignement. La durée de vie sans problème majeur est aussi un privilège. En Belgique, une femme de 25 ans ayant fait des études supérieures peut espérer vivre encore plus de 47 ans en bonne santé. Celle qui n’a suivi aucun enseignement ne jouira plus en moyenne que de 29 ans en bonne santé, soit 18 ans de moins ! On consultera avec profit le site < www.kbs-frb.be > en la matière, tant pour les constats que pour le repérage de bonnes pratiques visant à réduire les inégalités de santé. De beaux esprits vivant un peu sur Sirius sont parfois tentés de « responsabiliser » les patients qui auraient fait trop peu de cas des pieux conseils de prévention : rejet de l’alcool, du tabac, de l’alimentation insuffisamment équilibrée, etc. On leur conseillera en particulier de lire la synthèse (6 p) du rapport sur « Les modes de vie : un canal de transmission des inégalités de santé ? » (lien : < www.irdes.fr/Publications/2010/Qes154.pdf >). Les auteurs y montrent le poids des inégalités de santé liées au milieu d’origine, dont les répercussions à long terme dans la vie adulte doivent être d’abord reconnues comme des « inégalités des chances en santé », étant donné que les sujets concernés ne peuvent pas être tenus pour responsables de paramètres tels que la profession de leurs parents ou les conditions de vie qu’ils ont connues durant leur enfance.
]]; d) enfin, à organiser et évaluer la transversalité[[ Mettre à l’agenda de tous les départements ministériels des méthodes validées d’anticipation de l’impact des mesures et réglementations sur la santé et les inégalités.
]] accrue des politiques visant l’équité et le bien-être.
L’assurance maladie, entre (très) bon et mauvais génie
Les organismes mutualistes, et dans leur sillage les syndicats proscrits depuis la Révolution française par la loi Le Chapelier (1791), se sont surtout constitués et affermis autour d’objectifs de survie volontaristes et très « matérialistes »[[ En fait, prémonitoirement sensibles au caractère bioécologique très ambivalent du monde industriel : source de revenus et parfois de produits libérateurs mais aussi de nuisances (au premier chef pour les travailleurs captifs in situ).
]], au sens où ils visaient à faire face solidairement à diverses formes d’adversité que nul ne pouvait surmonter seul : aléas de la maladie ou de l’accident de travail, entre autres, qui pouvaient très vite précipiter quiconque dans la misère noire. L’industrialisation massive, concentrant de grandes masses de travailleurs, fut à sa manière la matrice involontaire de ces mouvements d’autodéfenses, auxquels des décennies plus tard, à la suite de conflits sociaux d’envergure croissante, une reconnaissance officielle allait être octroyée, faisant passer progressivement ces initiatives d’extraction souvent ouvrière de la légitimation publique à l’institutionnalisation. Le modèle de la Sécu dans toutes ses dimensions pouvait alors se déployer[[ En restant, hélas, très inégalitairement réparti de par le monde faute de soutien politique concret, de logistique, de crédibilité. Des tentatives européennes de renfort et de mobilisation sont à souligner, qui demanderont cependant un temps précieux pour s’imposer (cf. notre 19e siècle). Rien que sur les mutuelles de santé, voir le document récent de la Commission du développement du Parlement européen (rapporteure : V. De Keyser) « sur les systèmes de soins de santé en Afrique sub-saharienne et la santé mondiale », 6 sept. 2010. Lien : < www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?language=FR&reference=A7-0245/2010 >. Dans un ordre d’idée similaire et dans un registre plus large d’action sur le bien-être, on doit souligner aussi l’importance globale de l’économie sociale. Regroupant principalement les coopératives, fondations, mutualités, syndicats, elle représente 10% de l’ensemble des entreprises européennes, soit 2 millions d’entreprises qui emploient plus de 20 millions de salariés (6 % de l’emploi total). Un résumé (50p) du rapport d’information élaboré en 2007 par le CIRIEC pour le Comité économique et social européen est chargeable via : < www.eesc.europa.eu/resources/docs/fr_web.pdf >. Voir aussi site : < www.socialeconomy.eu.org >.
]]. On peut tracer ici un bilan sommaire des forces et faiblesses de sa branche « maladie » (remboursement des soins et indemnités pour incapacité de travail). Un article récent de Didier Tabuteau est à conseiller sur le sujet : il passe au crible de manière très fine les menaces de tous ordres qui pèsent sur le devenir de l’assurance maladie de type ouest-européen[[ D. Tabuteau, “L’avenir de l’assurance maladie. Un enjeu politique majeur pour la France », Futuribles, n° 368, nov. 2010, pp 5 à 22.
]]. Comparé à la France en tout cas, on peut se sentir mieux loti en Belgique : les déficits y sont significativement mieux maîtrisés, les avancées pour les patients apparemment plus constantes et diversifiées[[ Si l’on retrouve un trait commun dans le souci de mieux rembourser les maladies chroniques (en France, dites « affections de longue durée » et remboursées à 100%), on observe chez nous une volonté plus nette de ne pas le faire au détriment d’autres besoins, comme les soins courants en France selon D. Tabuteau. Pour le reste, les menaces externes se recoupent : pressions à la privatisation; risque de désolidarisation entre générations via les assurances complémentaires commerciales ciblant les plus jeunes ménages…
]]. Mais Didier Tabuteau n’évoque pas, du moins dans ce texte, les outputs culturels et sociologiques parfois contre-productifs ou corrosifs pour le système lui-même, observables après plus de 60 années d’assurance maladie généralisée. On devrait pourtant s’y intéresser.
De la part de ceux qui ne souhaitent pas voir s’enfler la marchandisation dans le domaine de la santé il est devenu courant d’affirmer que celle-ci « n’est pas un bien comme les autres ». Ce n’est guère douteux, mais cela change quoi en réalité dans les élans ou les évitements entre soignants et patients ? On l’a déjà souligné de façon plus incidente (cf. note 3), la perception de la santé par le grand public est bien plus volatile que sa perception des soins, proposés ou reçus. D’un côté il y a une absence de signal, qui par définition ne déclenche rien chez le profane. De l’autre il y a des signes d’appel ou d’attention de la part d’un secteur professionnel supposé savoir (qu’il soit purement bienveillant, anxieux à l’idée de ne pas détecter un problème – par penchant personnel ou inculcation – ou encore soucieux de faire tourner la machine, là aussi par imposition gestionnaire ou intérêt propre…). En l’absence de motif de plainte, il est donc humainement compréhensible de négliger l’offre même bénéfique dans le chef des consommateurs potentiels. Comme en présence d’une offre alarmiste et/ou gonflant ses perspectives de réussite, il n’est pas étonnant que certains sujets en bonne santé soient tentés de consulter. Tim Jackson fait référence à des recherches[[ En fin de chapitre 6, notamment.
]] qui mettent en évidence l’attachement puissant des gens à la consommation de biens, lesquels leur confèrent à la fois « excitation » (dopée par l’innovation), identité « élargie » et moyen de s’imposer dans la comparaison sociale. Il souligne que « ce système est alimenté par l’angoisse ». L’angoisse est évidemment au cœur de la relation au monde médical et incline sans doute autant à l’esquive (pulsion « de genre » plus masculine) qu’à la mobilisation.
Le fait extraordinaire du côté de l’assurance maladie est qu’elle échoue souvent à mener les bénéficiaires potentiels vers des soins précoces, pourtant peu intimidants et plus protecteurs à terme, tandis qu’elle excelle (heureusement, du reste !) à renforcer l’accès aux soins aigus, plus lourds et/ou plus périlleux, liés à des états moins enviables : plus dégradés, parfois grevés de séquelles plus sévères, etc. Pourtant, ce sont grosso modo les mêmes mécanismes de solvabilisation de la population qui jouent. L’assurance maladie[[ Encore moins les assurances commerciales, inégalement accessibles et aux clauses plus discrétionnaires.
]] ne favorise donc a priori ni la prévoyance ni la prudence[[ On notera néanmoins que certains mécanismes de remboursement tendent de plus en plus à s’aligner sur des critères de pratique qualitatifs et validés. Reste parfois à « alléger » les modalités administratives d’entérinement de ces critères.
]]. Elle ne garantit pas non plus de manière suffisante : 1° l’opportunité des décisions médicales singulières (où, on l’oublie souvent, l’abstention de tout soin et certaines alternatives non médicales utiles ont aussi une place !); 2° la prise en compte d’une balance bénéfices/risques raisonnablement avantageuse, ajustée si nécessaire aux cas particuliers; 3° l’excellence des méthodes de prise en charge et de suivi; 4° l’absence d’excès de zèle aux retombées potentiellement négatives (ex. : le recours immodéré aux antibiotiques ou les prescriptions surabondantes aux effets incontrôlables, surtout en gériatrie et pédiatrie). Bref, même si la science clinique comporte une dimension de vigilance incontestable et vient parfois mettre le holà après plusieurs années dans certains engouements professionnels prématurés ou surfaits et même si la confiance doit être acquise a priori aux soignants, une des dimensions les plus triviales de l’assurance maladie n’en est pas moins qu’en l’absence de transparence et donc de certitude quant aux effets d’ensemble et aux logiques erratiques de soins, elle est d’abord une manne pour le complexe médico-industriel, manne qui peut autant servir à financer des consommations salvatrices qu’à faire perdurer des pratiques délétères. Ceci, s’ajoutant aux difficultés déjà évoquées à attirer significativement les consommateurs vers des dispositifs préventifs foncièrement bénéfiques (cf. note 6 à propos de notre étude révélatrice sur la santé bucco-dentaire des jeunes), a de quoi donner du grain à moudre à une réflexion plus poussée sur les facteurs sociologiques et communicationnels à activer pour « transformer l’essai » de la promotion de la santé au sens fort.
Remerciements
L’auteur tient à remercier ici plusieurs collègues de la Mutualité socialiste (service d’études, coordination des centres de service social, affaires européennes et relations internationales), en la personne de Michel Boutsen, Alain Coheur, Ivan Dechamps, Jean-Marc Laasman, Pascale Martin, qui ont pris la peine soit de lui transmettre des impressions sur l’ouvrage de Tim Jackson, soit de lui ouvrir d’autres pistes documentaire ou de réflexion, soit de relire la version finale du présent texte, dont ils n’ont pas à assumer tous les accents ni ce qui leur apparaîtrait comme certains manques.
